Enfermedad De Crohn

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn es una entidad clínica compleja, de evolución crónica e impredecible, que es considerada dentro de las afecciones inflamatorias, que compromete el íleon terminal con mayor frecuencia pero que puede tomar otros sectores del tubo digestivo (yeyuno,colon, estómago) y que tiene repercusiones generales sobre distintos sistemas y aparatos del organismo.

Es una enfermedad de causa desconocida, se han señalado alteraciones genéticas, intervención de factores del medio ambiente como las infecciones y trastornos de la inmunoregulación, el sistema inmunológico del cuerpo  reacciona ante los antígenos (proteínas del ambiente como las bacterias  o componentes de alimentos que el cuerpo percibe como invasores) y esto provoca el proceso inflamatorio.

La enfermedad de Crohn afecta muchos lugares y la existencia de granulomas, si bien son importantes para el diagnóstico, pueden faltar.

PATOLOGÍA

Se presenta como un proceso inflamatorio crónico que lleva a un engrosamiento de todas las capas del intestino.

El íleon terminal como única localización se encuentra en el 30% pero frecuentemente hay lesiones de la válvula ileocecal y colon derecho llegando así las formas de presentación con compromiso ileal a constituir el 70%. Menos frecuentemente puede comprometer dentro del intestino delgado otras zonas del íleon y yeyuno. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples separadas por zonas sin alteraciones.

Macroscópicamente, la anatomía patológica de la enfermedad de Crohn se caracteriza en su fase activa por lesiones aftosas a menudo con tumefacción mucosa y submucosa debida principalmente a un edema submucoso intenso, con pérdida de los pliegues transversales normales. También aparecen pequeñas zonas superficiales de ulceración hemorrágica que con el tiempo se convierten en fisuras.

En la enfermedad crónica establecida, la mucosa presenta un patrón de empedrado debida las profundas úlceras fisuradas entre zonas de mucosa edematosa.

La pared intestinal esta engrosada por el edema y fibrosis y a menudo se observan estenosis. 

Los ganglios linfáticos regionales suelen estar aumentados de tamaño. Por otra parte, la enfermedad no es continua sino se presenta a tramos intercalados entre intestino normal.

Microscópicamente las características lesionales son:

1) La presencia de granuloma epitelial o gigantocelular. Es una de las lesiones más características pero nose observa en todos los casos (60%). Se forman de la confluencia de histiocitos y se presentan como células gigantes multinucleadas. No son confluentes ni tienen necrosis caseosa.

2) Ulceraciones extendidas en tamaño y profundidad, pudiendo dar lugar a fístulas y abscesos. El tejido inflamatorio no es específico. Puede encontrarse en la mucosa zonas conservadas al lado de lesionadas.

3) Proceso inflamatorio transmural, linfoplasmocitario, edema y linfangiectasias.

4) El diagnóstico se ve facilitado cuando se realiza en la pieza quirúrgica. Cuando no se encuentran los granulomas el diagnóstico se realiza por exclusión y por la suma de las características encontradas. Algunos casos, pocos frecuentes en la actualidad es la evolución la que ayuda a certificar el diagnóstico.

El edema de la mucosa y ulceración (flechas en negro) son hallazgos patológicos tempranos en la enfermedad de Crohn. Agregados linfoides (punta de flecha), granulomas no caseosos, se muestran en la submucosa profunda (flechas blancas). Aunque los granulomas parecen ser una característica patognomónica de la enfermedad de Crohn, la ausencia de granulomas no descarta el diagnóstico.

ETIOPATOGENIA

Mucho es lo que se ha escrito y poco lo que sabe con certeza de la enfermedad de Crohn. La etiología permanece desconocida. Se considera que es el resultado de un desorden inflamatorio autoinmune. Hay una desregulación entre factores inflamatorios y antiinflamatorios, éstos estarían determinados tanto por agentes externos e internos. Entre los primeros se ha inculpado a agentes infecciosos. Hay argumentos a favor: como el agravamiento por bacterias, la mejoría en ciertos casos por el uso de antibióticos, y las alteraciones de la flora intestinal. De todas formas, los microorganismos no pueden ser imputados como agentes causales. La mayor incidencia de Crohn siguiendo a una epidemia de rubéola, llevó a pensar que jugaba un papel importante que no fue avalado en el tiempo.

Los factores internos estarían dados por alteraciones genéticas y del sistema inmune. Hay un incremento del Crohn en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo de los progenitores la prevalencia es del 5,2% y si son los dos progenitores el riesgo es del 36%. Se han encontrado algunas mutaciones genéticas (NOD2/CARD15) que hablan a favor de la existencia de factores genéticos.

SÍNTOMAS

Lo más frecuente es que el paciente afectado refiera cólicos intestinales acompañado de diarrea. Cuadros intermitentes que se hacen más asiduos y repercuten sobre el estado general y nutricional: astenia, pérdida de peso, febrícula sobre todo vespertina. Cuando se tiene una estenosis puede observarse el síndrome de Köening con distensión o balonamiento en región periumbilical seguido de borborigmos (ruidos hidroaéreos) por el pasaje de los gases y mejoría del dolor.

La diarrea generalmente es hídrica, con hipermotilidad acompañados de alteraciones de absorción y pueden dar un aumento de las grasas (esteatorrea) y presencia de sangre (melena) en materia fecal.

La constitución de una fístula puede dar lugar a dolor, signos de peritonitis localizados acompañados de fiebre y leucocitosis. Las fístulas son frecuentes y muchas veces complejas. Los síntomas dependen de donde se establece la comunicación que puede ser a otra asa intestinal, a la vejiga urinaria, al tracto genital, periné o a la pared anterior del abdomen. No es raro que una localización ileal pueda acompañarse de fístulas perianales.

En el 30% de los casos puede palparse una masa de forma irregular que esta dada por el engrosamiento del íleon terminal y del meso.

TRATAMIENTO MÉDICO

• Medicamentos esteroides

• Otros medicamentos antiinflamatorios (incluida la sulfasalazina)

• Los fármacos inmunosupresores no específicos (como la azatioprina y la

mercaptopurina) ayudan a reducir la reacción del cuerpo a los antígenos y disminuyen

la respuesta inflamatoria.

• Los anticuerpos monoclonales (como infliximab, adalimumab y natalizumab) actúan

contra sustancias inflamatorias específicas del cuerpo.

• El tratamiento quirúrgico puede incluir colectomía (extirpación del colon) o parte

del intestino delgado si el proceso patológico no responde al tratamiento con

medicamentos. También pueden requerirse operaciones para tratar las complicaciones

de la enfermedad de Crohn, como absceso (infección localizada), obstrucción intestinal

(bloqueo de los intestinos) o fístulas (canales de drenaje que se desarrollan entre el

intestino y la piel).

• Para las infecciones se pueden recetar antibióticos.

• Las vitaminas, minerales y otros suplementos nutricionales pueden ser útiles para tratar deficiencias específicas.