Marcadores Tumorales

DEFINICIÓN.

Sustancias que a menudo pueden descubrirse en cantidades mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos pacientes con ciertos tipos de cáncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cáncer o ciertas condiciones benignas (no cancerosas). Además del papel que desempeñan en el diagnóstico de cáncer, los niveles de algunos marcadores tumorales son medidos antes del tratamiento para ayudar a los médicos a programar la terapia apropiada. En algunos tipos de cáncer, los niveles del marcador tumoral reflejan la extensión de la enfermedad y pueden ser útiles al predecir qué tan bien responderá la enfermedad al tratamiento. Los niveles del marcador tumoral también pueden medirse durante el tratamiento para supervisar la respuesta del paciente al tratamiento.

MARCADORES TUMORALES PARA EL CÁNCER DE MAMA.

CA 15-3: Es una proteína epitelial polimórfica de alto PM perteneciente a la familia de las mucinas expresado en el polo apical del epitelio, ductos y alvéolos de la glándula mamaria, se presenta como antígeno circulante en bajas concentraciones. Se observan valores aumentados en varios madenocarcinomas, fundamentalmente aquellos relacionados con la mama, pero no exclusivamente. En el cáncer no tratado su aumento se relaciona exponencialmente con la masa del tumor y el estadío de la neoplasia. Los valores más altos del marcador están asociados a metástasis hepática y ósea, en tanto que las metástasis en piel y tejido conectivo dan los niveles más bajos.

CA 27-29: Este marcador puede ser usado también para observar a pacientes con cáncer de mama durante o después del tratamiento. Esta prueba mide el mismo marcador en la sangre que la prueba del CA 15-3, pero de manera diferente. Aunque el marcador CA 27-29 es una prueba más reciente que la del CA 15-3, no es mejor en la detección de cáncer en etapa inicial ni avanzada. Y el nivel es elevado en todas las personas con cáncer de seno.
El nivel por lo general es menor a 40 u/mL (unidades por mililitro), dependiendo del laboratorio que realiza la prueba. Este marcador puede ser elevado con otros tipos de cáncer también, como el de colon, estómago, riñón, pulmón, ovario, páncreas, útero e hígado. Puede que también sea más elevado de lo normal en algunas condiciones no cancerosas, por ejemplo, en mujeres en su primer trimestre de embarazo, así como en pacientes con endometriosis, quistes ováricos, afecciones no cancerosas de las mamas, cálculos renales y enfermedades hepáticas.

DESVENTAJAS DE LOS MARCADORES TUMORALES.

Inicialmente, la expectativa de las investigaciones sobre los marcadores tumorales en algún momento consistió en poder detectar en sus etapas iniciales todos los tipos de cáncer mediante un análisis de sangre. Un simple análisis de sangre que podría encontrar estos cánceres en sus etapas más iniciales podría evitar la muerte de millones de personas, pero muy pocos marcadores tumorales son útiles para encontrar el cáncer en una etapa inicial. Esto se debe a varias razones:

· Casi todas las personas tienen una pequeña cantidad de estos marcadores en su sangre, por lo tanto es muy difícil detectar tumores cancerosos en etapa inicial mediante el uso de estas pruebas.

· Los niveles de estos marcadores tienden a aumentar a más de lo normal solamente cuando hay una gran cantidad de cáncer presente.

· Algunas personas con cáncer nunca presentan niveles elevados de estos marcadores.

· Incluso cuando los niveles de estos marcadores son elevados, no siempre significa que hay cáncer. Por ejemplo, el nivel del marcador tumoral CA 125 puede ser alto en mujeres con afecciones ginecológicas distintas al cáncer ovárico.

· Debido a que el cáncer consiste en muchas enfermedades diferentes, no se puede usar un solo marcador tumoral para detectar todos los tipos de cáncer.


Debido a estas razones, los marcadores en la actualidad son principalmente usados en pacientes que ya hayan sido diagnosticados con cáncer para seguir su respuesta al tratamiento o para detectar el regreso del cáncer tras el tratamiento.

Adenocarcinoma de colon

INTRODUCCIÓN

Los adenocarcinomas colorrectales varían considerablemente en todo el mundo, siendo los países desarrollados uno de los principales sitios de incidencia de cáncer. Los factores ambientales (dieta) y genéticos desempeñan un papel clave en su etiología. La susceptibilidad genética varía a partir de síndromes hereditarios bien definidos, por ejemplo, la poliposis adenomatosa familiar.

La lesión precursora principal es el adenoma, que es fácilmente detectada y tratado por técnicas endoscópicas.

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en nuestro país, luego del cáncer de mama y próstata. Según estimaciones de la IARC (Agencia Internacional de Investigación del cáncer-OMS), en Argentina se produjeron 11.000 nuevos casos en 2008 de los cuales 5.800 fueron en hombres y 5.200 en mujeres.

Asimismo el CCR causó en 2011 en Argentina 6.790 muertes, el 11,6% del total de muertes por tumores malignos, ubicándose en el segundo lugar luego del cáncer de pulmón con 9.254 muertes (15,9%) y precediendo al cáncer de mama que produjo 5.468 defunciones (9,4%). La tasa de mortalidad ajustada en ambos sexos para el quinquenio 2005-2009 fue de 11,56 x 100.000 habitantes. (DEIS-Ministerio de Salud de la Nación).

Sin embargo, este tumor es uno de los más factibles de prevenir: la progresión lenta, del adenoma hacia el CCR favorece la realizacion de exámenes periódicos denominados de pesquisa para detectar y extirpar los pólipos permitiendo prevenir la enfermedad con significativa disminución de la incidencia. Además cuando el CCR es detectado en una fase temprana, las posibilidades de curación son superiores al 90% y los tratamientos son menos invasivos.

PATOGENIA

En estudios de carcinogénesis colorrectal se han encontrado datos fundamentales sobre los mecanismos generales de la evolución del cáncer.

La combinación de episodios moleculares que conducen al adenocarcinoma de colon es heterogénea e incluye anomalías genéticas y epigenéticas. Se han descrito al menos dos vías genéticas diferenciadas. Ellas son: la vía APC/ b-catenina, que se asocia a WNT y la secuencia clásica adenoma-carcinoma; y la vía de inestabilidad de los microsatélites, que se asocia a defectos de la reparación de los errores de apareamiento del ADN. Ambas vías implican la acumulación paulatina de varias mutaciones, pero los genes implicados y los mecanismos por los cuales se acumulan las mutaciones son diferentes. De los episodios epigenéticos, el más frecuente de los cuales es el silenciamiento génico inducido por metilación, inducen la progresión siguiendo ambas vías.

La secuencia clásica adenoma-carcinoma, que es responsable de hasta el 80% de los tumores de colon esporádicos, se refiere a la mutación APC al inicio del proceso neoplásico. Ambas copias del gen APC deben estar funcionalmente inactivadas, ya sea por una mutación o por episodios epigenéticos, para que se

desarrollen los adenomas. El gen APC es un regulador negativo clave de la b -catenina, un componente de la vía de señalizacion WNT . La proteína APC se une normalmente y favorece la degradación de la  B-catenina. Con la pérdida de la función APC, la b -catenina se acumula y se transloca en el núcleo, donde activa la transcripción de genes como los que codifican las proteínas MYC y ciclina D1, que favorecen la proliferación. Después, se produce una serie de mutaciones añadidas como las mutaciones que activan el KRAS, que también favorece el crecimiento y previene la apoptosis. La conclusión de que la mutación del KRAS es un suceso tardío se apoya en la observación de que las mutaciones están presentes en menos del 10% de los adenomas menores de 1 cm de diámetro, pero se encuentran en el 50% de los adenomas mayores de 1 cm de diámetro y en el 50% de los adenocarcinomas invasivos. La progresión neoplásica también se asocia a mutaciones de otros genes supresores tumorales como los que codifican las proteínas SMAD2 y SMAD4, que son efectoras de la señalización del TGF- B . La señalización TGF- B normalmente inhibe el ciclo celular, la pérdida de esos genes permite el crecimiento celular sin limitaciones. El gen supresor tumoral p53 está mutado en el 70-80% de los cánceres de colon, pero su afectación es infrecuente en los adenomas, lo que indica que las mutaciones p53 también aparecen en etapas posteriores de la progresión tumoral. La «pérdida de función» del gen p53 y de otros genes supresores tumorales se puede deber a deleciones cromosómicas, lo que señala a su vez que la inestabilidad cromosómica es una de las características de la vía APC/ B -catenina.

Otra posibilidad es que los genes supresores tumorales pueden estar silenciados por la metilación de la zona rica en CpG o del islote CpG, una región 5’ de algunos genes que con frecuencia incluyen el gen promotor y el locus de inicio de la transcripción.

La expresión de la telomerasa también aumenta a medida que las lesiones son más avanzadas.

 En pacientes con deficiencias en la reparación de los errores de apareamiento del ADN, las mutaciones se acumulan en repeticiones de microsatélites, una situación denominada inestabilidad de microsatélites. Aunque esas mutaciones son silentes porque los microsatélites se encuentran normalmente en regiones no codificadoras, algunas secuencias de microsatélites se localizan en la región codificadora o promotora de genes implicados en la regulación del crecimiento celular, como los que codifican el receptor tipo II del TGF- b  y la proteína proapoptósica BAX. Como el TGF- b inhibe la proliferación de células epiteliales en el colon, los receptores tipo II del TGF- b mutados contribuyen al crecimiento celular no controlado, mientras que la pérdida del gen BAX mejora la supervivencia de los clones genéticamente anormales. Las mutaciones del oncogén BRAF y el silenciamiento de grupos distintos de genes debido a la hipermetilación del islote CpG también son frecuentes en los cánceres que se desarrollan a través de los defectos de reparación de los errores de apareamiento del ADN. Por el contrario, los genes KRAS y p53 no están normalmente mutados.

Por tanto, la combinación de la inestabilidad de microsatélites, mutaciones BRAF y metilación de las dianas específicas, como MLH1, es la firma de esta vía de carcinogenia.

También existe un tercer grupo de cánceres de colon con aumento de la metilación los islotes de CpG en ausencia de la inestabilidad de microsatélites. Muchos de esos tumores albergan las mutaciones KRAS pero las mutaciones p53 y BRAF son infrecuentes. Por el contrario, las mutaciones p53 son frecuentes en los cánceres de colon que no presentan el fenotipo metilador de los islotes CpG.

MORFOLOGÍA

En conjunto, los adenocarcinomas siguen una distribución aproximadamente igual en todo el colon. Los tumores del colon proximal crecen como masas exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y colon ascendente, unas zonas de gran calibre. Esos tumores raramente causan obstrucción. Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares que producen constricciones «en servilletero» y estenosis luminal, a veces hasta el punto en que se produce la obstrucción. Ambas formas crecen en la pared intestinal con el tiempo y pueden ser palpables como masas firmes. Las características microscópicas generales de los adenocarcinomas del colon derecho e izquierdo son similares. La mayoría de los tumores están formados por células cilíndricas altas que se parecen al epitelio displásico encontrado en los adenomas. El componente invasivo de esos tumores provoca una respuesta desmoplásica importante en el estroma que es responsable de su consistencia firme característica. Algunos tumores mal diferenciados forman pocas glándulas, otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocian a un mal pronóstico. Los tumores también pueden estar formados por células en anillo de sello que son similares a las del cáncer gástrico. Otros muestran características de diferenciación neuroendocrina.

 Aquí se ve el borde del carcinoma originado en el adenoma velloso. El crecimiento es principalmente exofítico (hacia el exterior en el lumen), la invasión no se observa en esta imagen. La clasificación y estadificación del tumor se realiza por el patólogo quirúrgico que examinará varias secciones histológicas del tumor.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El cáncer de colon puede evolucionar sin síntomas durante meses a años. Sin embargo, con el tiempo, hay una serie de síntomas y signos de alarma que pueden aparecerse, tales como:

• Sangrado rectal.
• Sangre en sus heces (roja o negra).
• Cambio reciente en la característica de las deposiciones, cambio en el ritmo evacuatorio (diarrea y/o constipación), y cambio en la forma de las heces (por ejemplo, materia fecal delgada como un lápiz).
• Malestar en las deposiciones o sensación de urgencia evacuatoria.
• Dolores cólicos en la parte baja del abdomen.
• Pérdida de peso sin motivo.
• Fatiga constante.
• Anemia, palidez.
• Masa palpable en el abdomen.

BIBLIOGRAFÍA

• INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER http://www.iarc.fr/
• Ministerio De Salud De La Nacion       http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/cancer-colorrectal
• Robbins y Cotran “Patologia estructural y funcional” 8va edicion 2010
• Sociedad Argentina de Gastroenterología http://www.sage.org.ar/

Enfermedad De Crohn

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn es una entidad clínica compleja, de evolución crónica e impredecible, que es considerada dentro de las afecciones inflamatorias, que compromete el íleon terminal con mayor frecuencia pero que puede tomar otros sectores del tubo digestivo (yeyuno,colon, estómago) y que tiene repercusiones generales sobre distintos sistemas y aparatos del organismo.

Es una enfermedad de causa desconocida, se han señalado alteraciones genéticas, intervención de factores del medio ambiente como las infecciones y trastornos de la inmunoregulación, el sistema inmunológico del cuerpo  reacciona ante los antígenos (proteínas del ambiente como las bacterias  o componentes de alimentos que el cuerpo percibe como invasores) y esto provoca el proceso inflamatorio.

La enfermedad de Crohn afecta muchos lugares y la existencia de granulomas, si bien son importantes para el diagnóstico, pueden faltar.

PATOLOGÍA

Se presenta como un proceso inflamatorio crónico que lleva a un engrosamiento de todas las capas del intestino.

El íleon terminal como única localización se encuentra en el 30% pero frecuentemente hay lesiones de la válvula ileocecal y colon derecho llegando así las formas de presentación con compromiso ileal a constituir el 70%. Menos frecuentemente puede comprometer dentro del intestino delgado otras zonas del íleon y yeyuno. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples separadas por zonas sin alteraciones.

Macroscópicamente, la anatomía patológica de la enfermedad de Crohn se caracteriza en su fase activa por lesiones aftosas a menudo con tumefacción mucosa y submucosa debida principalmente a un edema submucoso intenso, con pérdida de los pliegues transversales normales. También aparecen pequeñas zonas superficiales de ulceración hemorrágica que con el tiempo se convierten en fisuras.

En la enfermedad crónica establecida, la mucosa presenta un patrón de empedrado debida las profundas úlceras fisuradas entre zonas de mucosa edematosa.

La pared intestinal esta engrosada por el edema y fibrosis y a menudo se observan estenosis. 

Los ganglios linfáticos regionales suelen estar aumentados de tamaño. Por otra parte, la enfermedad no es continua sino se presenta a tramos intercalados entre intestino normal.

Microscópicamente las características lesionales son:

1) La presencia de granuloma epitelial o gigantocelular. Es una de las lesiones más características pero nose observa en todos los casos (60%). Se forman de la confluencia de histiocitos y se presentan como células gigantes multinucleadas. No son confluentes ni tienen necrosis caseosa.

2) Ulceraciones extendidas en tamaño y profundidad, pudiendo dar lugar a fístulas y abscesos. El tejido inflamatorio no es específico. Puede encontrarse en la mucosa zonas conservadas al lado de lesionadas.

3) Proceso inflamatorio transmural, linfoplasmocitario, edema y linfangiectasias.

4) El diagnóstico se ve facilitado cuando se realiza en la pieza quirúrgica. Cuando no se encuentran los granulomas el diagnóstico se realiza por exclusión y por la suma de las características encontradas. Algunos casos, pocos frecuentes en la actualidad es la evolución la que ayuda a certificar el diagnóstico.

El edema de la mucosa y ulceración (flechas en negro) son hallazgos patológicos tempranos en la enfermedad de Crohn. Agregados linfoides (punta de flecha), granulomas no caseosos, se muestran en la submucosa profunda (flechas blancas). Aunque los granulomas parecen ser una característica patognomónica de la enfermedad de Crohn, la ausencia de granulomas no descarta el diagnóstico.

ETIOPATOGENIA

Mucho es lo que se ha escrito y poco lo que sabe con certeza de la enfermedad de Crohn. La etiología permanece desconocida. Se considera que es el resultado de un desorden inflamatorio autoinmune. Hay una desregulación entre factores inflamatorios y antiinflamatorios, éstos estarían determinados tanto por agentes externos e internos. Entre los primeros se ha inculpado a agentes infecciosos. Hay argumentos a favor: como el agravamiento por bacterias, la mejoría en ciertos casos por el uso de antibióticos, y las alteraciones de la flora intestinal. De todas formas, los microorganismos no pueden ser imputados como agentes causales. La mayor incidencia de Crohn siguiendo a una epidemia de rubéola, llevó a pensar que jugaba un papel importante que no fue avalado en el tiempo.

Los factores internos estarían dados por alteraciones genéticas y del sistema inmune. Hay un incremento del Crohn en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo de los progenitores la prevalencia es del 5,2% y si son los dos progenitores el riesgo es del 36%. Se han encontrado algunas mutaciones genéticas (NOD2/CARD15) que hablan a favor de la existencia de factores genéticos.

SÍNTOMAS

Lo más frecuente es que el paciente afectado refiera cólicos intestinales acompañado de diarrea. Cuadros intermitentes que se hacen más asiduos y repercuten sobre el estado general y nutricional: astenia, pérdida de peso, febrícula sobre todo vespertina. Cuando se tiene una estenosis puede observarse el síndrome de Köening con distensión o balonamiento en región periumbilical seguido de borborigmos (ruidos hidroaéreos) por el pasaje de los gases y mejoría del dolor.

La diarrea generalmente es hídrica, con hipermotilidad acompañados de alteraciones de absorción y pueden dar un aumento de las grasas (esteatorrea) y presencia de sangre (melena) en materia fecal.

La constitución de una fístula puede dar lugar a dolor, signos de peritonitis localizados acompañados de fiebre y leucocitosis. Las fístulas son frecuentes y muchas veces complejas. Los síntomas dependen de donde se establece la comunicación que puede ser a otra asa intestinal, a la vejiga urinaria, al tracto genital, periné o a la pared anterior del abdomen. No es raro que una localización ileal pueda acompañarse de fístulas perianales.

En el 30% de los casos puede palparse una masa de forma irregular que esta dada por el engrosamiento del íleon terminal y del meso.

TRATAMIENTO MÉDICO

• Medicamentos esteroides

• Otros medicamentos antiinflamatorios (incluida la sulfasalazina)

• Los fármacos inmunosupresores no específicos (como la azatioprina y la

mercaptopurina) ayudan a reducir la reacción del cuerpo a los antígenos y disminuyen

la respuesta inflamatoria.

• Los anticuerpos monoclonales (como infliximab, adalimumab y natalizumab) actúan

contra sustancias inflamatorias específicas del cuerpo.

• El tratamiento quirúrgico puede incluir colectomía (extirpación del colon) o parte

del intestino delgado si el proceso patológico no responde al tratamiento con

medicamentos. También pueden requerirse operaciones para tratar las complicaciones

de la enfermedad de Crohn, como absceso (infección localizada), obstrucción intestinal

(bloqueo de los intestinos) o fístulas (canales de drenaje que se desarrollan entre el

intestino y la piel).

• Para las infecciones se pueden recetar antibióticos.

• Las vitaminas, minerales y otros suplementos nutricionales pueden ser útiles para tratar deficiencias específicas.